Neurofisiologia da micção


Este texto foi atualizado pela última vez em 15 de abril de 2006.


Roberta Albrecht Villa Real
Lea Mina Kati
Marair G F Sartori
Manoel J B C Girão


Para o adequado funcionamento do trato urinário inferior da mulher, a uretra e a bexiga devem atuar de forma coordenada. Assim, na fase de enchimento a bexiga permanece relaxada e a musculatura uretral contraída, sendo o inverso na micção. Para que esse sincronismo ocorra é indispensável a interação de numerosos arcos reflexos e circuitos nervosos. Como o conhecimento deste mecanismo é essencial para a compreenção dos distúrbios uroginecológicos, analisaremos os principais aspectos da neurofisiologia da micção.

Os neurônios motores da bexiga e da uretra estão localizado no seguimento sacral da medula espinal (S2-S4) e são coordenados pelo centro pontino da micção e pelos núcleos da base do cérebro. Já o controle voluntário da micção se faz no córtex da face lateral do lobo frontal. A substância reticular pontomesencefálica, por sua vez, coordena a micção como um todo, mas é o centro cortical que determina o início, o retardo e o término da micção.

O centro pontino da micção está localizado nas regiões medial e dorso lateral da ponte (centro de Barrington) e sua lesão pode levar a retenção urinária. Sua estimulação aumenta a pressão vesical, diminui a pressão uretral e diminui a atividade elétrica do assoalho pélvico. O relaxamento da uretra ocorre por inibição dos neurônios motores sacrais do esfíncter uretral.

Na ponte existe também o centro esfincteriano ou da continência, sendo que através do trato retículo-espinal os impulsos chegam ao núcleo de Onuf na medula sacral. A sua estimulação aumenta a pressão uretral, sendo que sua lesão pode causar incontinência urinária.

Os principais núcleos da base envolvidos com a micção são: putámen, globo-pálido, núcleo caudado e as células da substância nigra. A principal função destes núcleos é modular o tônus do esfíncter uretral externo e sua disfunção pode ser vista na Doença de Parkinson, em que as alterações degenerativas dos neurônios diminuem a dopamina local, originando hiperatividade do detrusor.

A função do tálamo na micção ainda não foi totalmente esclarecida, sabe-se que o núcleo ventral póstero-lateral é responsável pela integração das informações entre os axônios sensoriais e o córtex.

O sistema límbico, localizado no lobo temporal, é composto pela amigdala, hipocampo e giro ungulado. Sua estimulação facilita ou deprime a atividade da bexiga, influenciando a micção, o que pode ser notado pela vontade constante de urinar associada ao estresse ou nervosismo.

O hipotálamo está relacionado ao início do ato de urinar: a área pré-óptica envia fibras para o córtex cerebral e para o centro pontino da micção.

O cerebelo recebe informações sensoriais da bexiga e do assoalho pélvico, sendo importante na manutenção do tônus do assoalho pélvico e na coordenação entre contração do detrusor e relaxamento do esfíncter. O cerebelo participa, também, ativamente da coordenação dos vários músculos envolvidos no ato da micção, mantendo o equilíbrio do corpo.

A musculatura lisa da bexiga, a região uretro-trigonal, e a uretra proximal são inervadas por fibras do plexo-pélvico que está localizado profundamente na cavidade pélvica e é composto por fibras mescladas dos nervos pélvicos (parassimpático) e dos nervos hipogástricos (simpático). As fibras parassimpáticas originam-se na substância cinzenta da medula sacral (S2-S4), possuem vários gânglios próximos a bexiga e fibras pós-ganglionares curtas. Já os nervos hipogástricos (inervação simpática eferente) tem origem na região lateral da substancia cinzenta da medula entre T10 e L2. O nervo pudendo, que inerva o esfíncter uretral externo, tem sua origem no núcleo de Onuf, no corno ventral do segmento sacral da medula S2-S4. Todo controle somático (motor) dependente da vontade é exercido pelo nervo pudendo.

As fibras aferentes (sensitivas) da bexiga e da uretra estão nas ramificações do plexo pélvico e atingem a medula espinal via nervos pélvicos ou hipogástricos. Dividem-se em dois grupos: I) Fibras nocioceptivas, responsáveis pela sensibilidade dolorosa, chegam pelas raízes S2 à S4 à substância cinzenta póstero-lateral, daí pelos tratos espinotalâmicos laterais atingem o tálamo e o córtex. II) Fibras proprioceptivas, relacionadas à percepção da distensão vesical, originam-se no detrusor e seguem pelo plexo hipogástrico até T10 - L2 na medula, daí para a ponte e para o córtex.

Na fase de enchimento vesical, a continência é mantida pela complacência vesical associada à total inibição dos impulsos eferentes parassimpáticos e ativação dos eferentes simpáticos e somáticos. O córtex cerebral envia impulsos descendentes inibitórios para o centro pontino e para o nervo pélvico (parassimpático) relaxando odetrusor e impulsos excitatórios para o nervo hipogástrico (simpático) e nervo pudendo aumentando a resistência uretral.

Os impulsos aferentes vesicais ativam, também, os motoneurônios do núcleo de Onuf, aumentando a atividade tônica do esfíncter uretral e, por conseguinte, a resistência da uretra.

Na micção voluntária há queda da atividade dos músculos do assoalho pélvico e da pressão uretral, que precedem a contração do detrusor. Ocorre a liberação do centro pontino, que envia impulsos para a medula sacral, ativando neurônios parassimpáticos desencadeando, assim, a contração do detrusor.

Simultaneamente impulsos da ponte inibem motoneurônios pudendos (núcleos de Onuf) que inervam o esfíncter uretral estriado, relaxando-o. Iniciada a contração do detrusor, a descarga aferente gerada pela tensão na parede vesical reforça o reflexo miccional. O fluxo de urina pela uretra facilita o esvaziamento, pois também estimula a contração do detrusor. Quando a micção está chegando ao fim, o assoalho pélvico se contrai e eleva o colo vesical, que se fecha e a pressão do detrusor cai.

Nota-se desta maneira, que o controle neurológico, neurofarmacológico e neurofisiológico do trato urinário inferior é complexo e muitas questões ainda não foram solucionadas, o que permite um amplo espaço para pesquisa nesse campo.

Referências:

Linda Cardozo Urogynecology – 1997 – p. 41-51

Aplicações Clinicas da Urodinâmica – D` Ancona e Rodrigues Netto JR 3­º edição – p.1- 10

Campbell`s Urology 7th edithon Vol. 1 – p.895 – 903

Smith`s General Urology 15 th edithom – lange – p.498 – 500

Zhang H; Reitz A; Kollias S – An FMRI study of the role of suprapontine brain structures in the voluntary voiding control induced by pelvic floor contraction, Neuroimage; 24(1): 174-80, 2005 Jan 1

Streng T; Talo A; Andersson KE – Transwmiters Contributing to the voiding contraction in female rats, BJU Int; 94(6): 910-4, 2004 Oct