Doenças infecciosas e trato urinário


Este texto foi atualizado pela última vez em 20 de janeiro de 2006.


Silvia Helena Caires
Eliana Viana Monteiro Zucchi
Marair G F Sartori
Geraldo Rodrigues de Lima
Manoel J B C Girão


INTRODUÇÃO

Como o sistema urinário feminino pode ser envolvido por várias doenças infecciosas, além da cistite bacteriana aguda, tentaremos descrever algumas das demais infecções que podem atingir o trato urinário.
 
Entre as causas de leucocitúria com urocultura estéril podemos citar1,2:

· infecção urinária de causa bacteriana tratada recentemente
· terapia com glicocorticóides, ciclofosfamida ou Indinavir
· doenças inflamatórias sistêmicas
· litíase de vias urinárias
· rejeição de transplante renal
· todas as formas de nefrite tubulointersticial

Além dessas causas, infecções que necessitam de meios de cultura específicos para o diagnóstico devem ser pesquisadas:

· Mycobacterium tuberculosis
· Chlamydia trachomatis
· Ureaplasma urealyticum
· Pseudomonas aeruginosa
· Haemophilus influenzae

Outras doenças sistêmicas podem envolver o trato urinário. Entre elas a esquistossomose, a infecção pelo HTLV I e II e a Doença de Chagas serão analisadas neste capítulo. As doenças sexualmente transmissíveis também serão consideradas, uma vez que, constituem importante causa de disúria e de outros sintomas irritativos urinários 3.


TUBERCULOSE

A tuberculose renal e do trato urinário é causada pelo complexo Mycobacterium tuberculosis, sendo o bacilo humano (M. tuberculosis) o principal agente, embora o bacilo bovino (M. bovis) pode, ocasionalmente, ser o agente responsável. A cepa vacinal, Bacille Calmette-Guerin (BCG) é, muitas vezes, causa de lesão renal como complicação da instilação intravesical de BCG para o tratamento do câncer superficial de bexiga 4.

O trato genitourinário é o sítio mais comum da tuberculose extrapulmonar depois a linfadenopatia 4,5,6. A doença pode envolver os rins, os ureteres, a bexiga e os órgãos genitais. Os sintomas clínicos surgem, em geral, após 10 a 15 anos da infecção primária e apenas um quarto dos pacientes têm história conhecida de tuberculose 7.

Segundo o Ministério da Saúde, em 2000, existiam 50 milhões de brasileiros possivelmente infectados e uma incidência de 49,7/100.000 habitantes.

A imunossupressão relacionada à idade e com algumas doenças, como a infecção pelo HIV, aumenta o risco de reativação e de manifestação atípica. Enquanto a tuberculose extrapulmonar ocorre em 20% dos casos não associados ao HIV, 53% a 62% dos casos HIV positivos têm acometimento extrapulmonar 6. Também de acordo com o Ministério da Saúde, no Brasil cerca de 29,5% dos casos de AIDS têm a tuberculose como doença associada.

A tuberculose pode envolver o rim como parte de uma infecção disseminada ou como doença genitourinária localizada. Na doença localizada, o rim é infectado a partir da disseminação hematogênica do bacilo, com início em um foco infeccioso pulmonar 8,9.

No rim, o local preferencial é a medula e a infecção, em geral, tem progressão descendente para o ureter e a bexiga. Mais de três quartos dos casos de tuberculose vesical são secundários à tuberculose renal e se iniciam a partir do óstio ureteral. A fibrose desse óstio pode causar estreitamento com refluxo vésico-ureteral pela perda do mecanismo anti-refluxo. Casos severos podem envolver completamente as paredes vesicais levando a eventual substituição da camada muscular por tecido fibrótico 4.

Casos de tuberculose miliar, forma de tuberculose disseminada, são descritos na literatura secundários à manipulação do trato urinário, como cateterização ureteral 10.

Pode se manifestar como infecção urinária de repetição que muitas vezes não responde a antibioticoterapia usual. Apesar de sua característica ser a leucocitúria estéril, cerca de 20% dos pacientes desenvolvem infecção secundária por E. coli 4,7. Nestes casos, sintomas clássicos de tuberculose como febre, perda de peso, ou suores noturnos raramente são observados. Os sintomas mais comuns são: aumento da freqüência urinária, disúria, dor suprapúbica, hematúria, piúria macroscópica e febre. Pacientes assintomáticos não são raros 4.

Culturas seriadas de urina ainda são consideradas padrão para evidenciar doença ativa, com sensibilidade de 65% e especificidade de 100%. Os métodos disponíveis são o meio sólido de Lowestein-jensen e o meio radiométrico 11.
A reação de cadeia da polimerase (PCR) tem sido bastante estudada e provou ser rápida, com alta sensibilidade (> 90%) e especificidade (> 95%) 12,13,14,15. É particularmente útil quando o diagnóstico precoce é necessário em casos de transplante de órgãos, além de evitar atraso no início do tratamento.

A urografia excretora é o primeiro exame de imagem utilizado em pacientes com tuberculose renal, ureteral e vesical. Ultra-sonografia, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) também podem ser utilizadas. Os achados mais precoces e detectáveis à urografia excretora compreendem lesões cavitárias que se extendem da papila ao sistema coletor causando deformação calicial. Achados de estenose e múltiplos estreitamentos ureterais são altamente sugestivos de doença renal, bem como imagem de bexiga pequena e retraída sugere acometimento vesical extenso. Achados tardios incluem necrose cortical, calcificações e formação de abscesso. A ultra-sonografia pode revelar lesões císticas ou cavitárias, hidronefrose e abscesso renal. A tomografia com contraste é útil na doença avançada para estabelecer sua extensão e, indiretamente, o status funcional do rim acometido em comparação ao contra-lateral. Este estudo é muito útil na detecção de calcificações e espessamento das paredes do ureter e da bexiga 7. A ressonância magnética é útil para diagnosticar fístulas 16.

A tuberculose do trato urinário responde melhor ao tratamento de curta duração do que a forma pulmonar, uma vez que apresenta carga menor de mycobacteria. Além disso, a isoniazida e a rifampicina penetram bem nas lesões cavitárias e altas concentrações destas mais a pirazinamida podem ser mantidas na urina. Para sintomas vesicais severos o uso de corticóide (prednisona) em altas doses é recomendado 7.

A doença pode ser transmitida sexualmente enquanto não cessar a excreção da mycobactéria o que geralmente ocorre quatro semanas após o início do tratamento 7.

Cirurgia ablativa ou reconstrutora pode ser necessária no curso do tratamento, sendo indicada na presença de: hidronefrose, insuficiência renal progressiva secundária à obstrução, rins não funcionantes ou dor persistente. Podem ser realizadas nefrectomia parcial ou total, dilatação, uso de stent, ressecção ou reimplante ureteral, além de derivação urinária e cistoplastia 17. Serão melhores os resultados e a recuperação da função renal quanto mais distal for a obstrução. Porém, a perda de algumas unidades funcionais do rim parece inevitável, apesar dos avanços na quimioterapia 18.


ESQUISTOSSOMOSE

A esquistossomose é uma das infestações parasitárias mais comuns no mundo. A forma que afeta o trato urinário é o Schistosoma haematobium. As demais formas, Schistosoma japonicum, Schistosoma mansoni e Schistosoma mekongi acometem o trato gastrintestinal. A doença é endêmica no Oriente Médio, Índia, África, América Central e América do Sul. Após a malária, a esquistossomose é a doença parasitária mais prevalente no mundo, afetando mais de 200 milhões de pessoas em 76 países tropicais e subtropicais 19.
 
A doença causada pelo Schistosoma haematobium acomete tipicamente a bexiga, mas pode haver envolvimento ureteral. Os ovos do Schistosoma são excretados pelo trato urinário após migrarem pelo plexo venoso perivesical, através do plexo hemorroidário, onde causam intensa reação granulomatosa e subseqüente calcificação 20. O verme pode ainda aderir às paredes desse plexo venoso ou nas vênulas da parede vesical e ureter distal. Os ovos se tornam encapsulados causando reação inflamatória granulomatosa, fibrose, reação de corpo estranho e calcificação dos ovos mortos. Portanto, são os ovos e não o verme que causam dano tecidual ao hospedeiro 19.

As manifestações da infestação pelo Schistosoma haematobium podem variar desde sintomas moderados até graves danos à bexiga e/ou rim. A variabilidade genética do parasita é fator determinante do seu potencial de dano tecidual 21. Sintomas urinários incluem hematúria tanto microscópica quanto macroscópica, disúria, aumento da freqüência urinária e urgência miccional.

A complicação mais séria associada com a esquistossomose do trato urinário é o carcinoma de bexiga, associação confirmada em animais infectados 22.

Outras complicações incluem urolitíase, infecção ascendente do trato urinário, estenose uretral e ureteral com conseqüente hidronefrose e insuficiência renal. A tuberculose é o principal diagnóstico diferencial.

O tratamento envolve duas drogas principais: praziquantel e metrifonato. Oxaminiquine também pode ser utilizado. O tratamento adequado pode reverter completamente a hidronefrose severa, bem como as alterações da parede vesical 23.


HTLV I E II

O vírus T-linfotrópico humano (HTLV) é um retrovírus capaz de integrar-se ao genoma da célula hospedeira. O processo de integração é essencial à capacidade dessa classe de vírus de causar infecções que persistem por toda a vida, escapam da depuração imunológica e provocam doenças com latência longa como a leucemia e o linfoma 24.

Os vírus são transmitidos por contato sexual, por transmissão vertical (intra-uterina, perinatal ou durante o aleitamento) e por via parenteral (transfusão sanguínea ou uso de drogas injetáveis com seringas compartilhadas) 25.

HTLV I e HTLV II são responsáveis por diversas doenças entre elas a paraparesia tropical espástica / mielopatia associada ao HTLV, além de leucemia, linfoma, polimiosite, uveíte, artrite, etc.

A paraparesia tropical espástica / mielopatia associada ao HTLV (PTE / MAH) é uma condição crônica, progressiva e desmielinizante que afeta preferencialmente a medula espinhal, podendo envolver o segmento torácico inferior e lombar superior com conseqüente disfunção urinária 24. Alterações como hiperreflexia do detrusor e dissinergia detrusor-esfincteriana são esperadas 25.

Yamashita e Kumazawa avaliaram 26 pacientes com PTE / MAH, Destas 96% apresentavam hiperreflexia e 68% dissinergia detrusor-esfincteriana.

 
DOENÇA DE CHAGAS

A doença de Chagas, causada pelo protozoário Tripanossoma cruzi, é importante causa de morbidade e mortalidade em áreas endêmicas do México, América Central e América do Sul, em especial o Brasil, a Argentina, o Chile, a Bolívia e a Venezuela onde existem altos índices de infecção e doença.

A doença crônica manifesta-se, em geral, por miocardiopatia, megaesôfago ou megacólon. Boczko et al demonstraram que a infecção crônica pelo parasita T. cruzi causa alterações significativas na estrutura e função da bexiga 26. A infecção em camundongos resulta na dilatação da bexiga, acompanhada de inflamação e fibrose. Estudos cistométricos foram compatíveis com bexiga hiperativa, função alterada do detrusor e denervação neuronal da bexiga sugerindo que tais anormalidades possam ser mais comuns em seres humanos do que o considerado até então.


HERPES ZOSTER

O Herpes zoster, mesmo vírus que causa a varicela, pode se manifestar de distintas formas. Cerca de 95% das pessoas, após a primo-infecção, têm o vírus alojado em gânglios sensitivos, onde permanecem sem se replicar por muitos anos. Em pacientes com imunodeficiência, traumatismos vertebrais, aumento da idade ou mesmo sem causa aparente o Herpes zoster pode se replicar causando inflamação dos gânglios espinhais e dos nervos correspondentes. Os sintomas urinários vão desde uma simples cistite, retenção urinária por comprometimento do plexo parassimpático ou da contratilidade da parede abdominal, até hipertonia uretral por hipersensibilidade da inervação alfa-adrenérgica. A sondagem vesical é preconizada até a recuperação dos reflexos abolidos. Para o tratamento medicamentoso está indicado o uso do betanecol e também do aciclovir 27.


DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

As infecções do trato gênito-urinário, incluindo as doenças sexualmente transmissíveis (DST), estão associadas a grande número de agentes microbianos. Além dos patógenos clássicos como o Treponema palidum e a Neisseria gonorrheae, tem-se observado alta incidência de uretrite e cervicite causadas pela Chlamydia trachomatis 28,29. Corresponde a 60% das uretrites não-gonocócicas, cursando com infecção do trato urinário (ITU) de caracter agudo ou crônico, da mesma forma que evoluem as salpingites por Chlamydia 30. Outra característica marcante é a ITU recorrente, muitas vezes com cultura positiva para Escherichia coli. O diagnóstico é, em geral, tardio e baseia-se na identificação de inclusões intracitoplasmáticas identificadas em cultura de células, na imunofluorescência ou por reação em cadeia da polimerase (PCR)30.

Existem ainda grande porcentagem de uretrites e cervicites não associadas ao gonococo ou à clamídia e que podem ter como agente causal o micoplasma. Pacientes com história clínica e sintomas sugestivos de DST ou ITU recorrente devem ter a pesquisa de ureaplasmas ou Mycoplasma hominis e Mycoplasma genitalium investigados por PCR28.

A síndrome uretral caracterizada por disúria, polaciúria e urina estéril está muitas vezes associada à infecção por Chlamydia trachomatis (20 a 30%) ou Neisseria gonorrhoea31.

O tratamento deve ser específico e de acordo com o diagnóstico microbiológico.

O Herpes vírus simples tipo 2 (HSV-2) causa infecção severa em mulheres e a primo-infecção cursa com sintomas gerais e locais exuberantes como dor, ardor, disúria e adenopatia 32. Pode se manifestar como cistite hemorrágica confirmada a cistoscopia onde se observa lesões vesiculares características 33. Isolado na cérvice e na uretra pode evoluir com complicações severas que incluem a meningite asséptica ou a disfunção do sistema nervoso autônomo sacral 34. O envolvimento dos nervos pélvico pode ser demonstrado pelos achados clínicos e urodinâmicos com detrusor hipotônico e aumento da pressão máxima de fechamento uretral. O diagnóstico diferencial inclui hérnia de disco ou compressão medular de região sacral e esclerose múltipla, além de doenças infecciosas como as provocadas pelo citomegalovírus (CMV), Epstein-Barr vírus (EBV) e pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) 35.

O Papiloma Vírus Humano (HPV) usualmente afeta o trato genital sendo raro o envolvimento de uretra e bexiga 36. Estudo recente avaliou pacientes com uretrite e cistite recorrentes, encontrando seqüências de DNA viral em 25 das 33 amostras de urina avaliadas 37.

Existem ainda relatos de infecção urinária, hematúria microscópica, urocultura e citologia urinária negativas, sem a presença de lesão HPV-induzida no trato genital. Contudo, a cistoscopia pode revelar lesões papilomatosas em região do trígono vesical que à microscopia mostraram hiperplasia do epitélio com áreas de hiperqueratose, núcleo hipercromático e coilocitose 36. Entre as terapias propostas, além da ressecção transuretral das lesões, sugere-se a instilação intravesical de agentes virostáticos como: podofilina, colchicina, 5-FU, BCG ou interferon. Muitas vezes, os casos refratários ao tratamento conservador, positivos para HPV de alto risco (16/18), obrigam a realizar cistectomia seguida de cistoscopia periódica, uma vez que o DNA viral está presente em até 57% dos carcinomas de bexiga 36,38. O diagnóstico diferencial inclui papiloma escamoso e carcinoma verrucoso, mais comuns em idosos e com PCR negativo para o DNA viral 39.


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